Meedenken, voor je doen, helpen bij beslissen. De ondersteunende diensten in zorgorganisaties

Deze tekst is de onderlegger voor een lezing voor een groep bestuurders en managers ondersteuning in de V&V en de VG in juni 2019.

Denken, doen en beslissen

In het oude organiseren knipten we vrij vanzelfsprekend denken, doen en beslissen uit elkaar. Doen gebeurde in het primaire proces, en in de uitvoering van bijvoorbeeld administratieve processen. Denken en beslissen was in belangrijke mate het domein van management en ondersteuning. In het nieuwe organiseren proberen we daar kritischer naar te kijken, en denken en beslissen weer terug te leggen bij de zorgprofessionals. Dat kan alleen als er ook in de ondersteunende diensten iets verandert.

Voorbeeld

Ik wil graag beginnen met een voorbeeld. Mijn dochter is ernstig meervoudig beperkt en woont sinds 9 maanden in een instelling. Haar kleding wordt door de organisatie gewassen, en de kosten daarvan moeten wij betalen. Regelmatig vraag ik het team en de manager waar de rekening blijft. Gisteren ben ik er maar weer eens over gaan bellen, dit keer met het hoofdkantoor van de organisatie. Ik kreeg een aardige mevrouw aan de telefoon die voor mij informeerde bij de clientadministratie. Ik kreeg het advies om met het zorgkantoor te bellen, omdat mijn dochter vermoedelijk niet goed in de systemen zat. Ik mompelde nog iets over dat dat toch een beetje vreemd was, en waarom ze zelf niet gingen bellen met het zorgkantoor. Maar dat mocht niet, zei de mevrouw. Van de Wet op de Privacy. Dus ik bellen met het zorgkantoor, waar alles prima in orde bleek, en de aardige meneer aan de telefoon mij vertelde dat het onzin was, dat van de Wet op de Privacy. “Als het om indicaties gaat is daarvoor berichtenverkeer mogelijk, en dat zouden ze toch moeten weten, bij die zorgorganisatie van uw dochter”. Opnieuw belde ik het hoofdkantoor, en ik vroeg nu maar gelijk naar de cliëntadministratie. Weer een aardige mevrouw, die mij aanhoorde en zei: “nee hoor, dat met die waskosten heeft niets met het zorgkantoor te maken, bij aanmelding had u van de manager een formulier moeten krijgen, en dat ondertekent u dan en dan is het geregeld. U moet bij de manager zijn”. Inmiddels werd ik een beetje boos. “U kunt mij dat formulier toch ook even sturen?” “Nee, dat moet via de manager”, zei de mevrouw, die ik opeens een beetje minder aardig vond. “Dan ga ik de manager wel mailen”, zei ik. “Dan doe ik dat ook”, zei de mevrouw, “dan komt het van twee kanten. Ik weet hoe het is hoor, mijn ouders wonen in een verpleeghuis, en daar is het net zo erg als bij ons, met dit soort dingen”. Ik vond de mevrouw nu wel weer aardig, maar ik werd er ook een beetje moedeloos van.

In control zijn

Wat gaat hier nu mis? Het begin is goed. Wij zijn met een mooie folder geïnformeerd dat we zelf de waskosten moeten betalen. Maar de procedure om dat in gang te zetten is niet bekend bij het zorgteam, niet bij de cliëntenhelpdesk, en schijnbaar ook niet bij de manager, want die heeft de procedure niet in gang gezet. Dan gebeurt er nog iets. Een formulier om iets te regelen is niet meer een hulpmiddel, maar een doel geworden, en een stap in een vaststaand proces. De mevrouw van de cliëntadministratie had immers ook mondeling mijn toestemming kunnen vragen, daarvan een aantekening kunnen maken in het systeem en de financiële administratie een seintje kunnen geven dat zij moeten gaan factureren. Maar ongetwijfeld is het formulier bedacht om in control te zijn, en gebeurt er inmiddels niets als er geen formulier is. Interessant is dat het formulier dus níet helpt om in control te zijn, want als ik niet was blijven aandringen, dan had ik voorlopig nog gratis schone was voor mijn dochter gehad… Interessant is dat van alle mensen die ik sprak iedereen het wel vervelend vond, maar dat ik niemand iets heb horen zeggen over het voorkomen van dit soort situaties in de toekomst. Blijkbaar nemen mensen het voor lief dat dit is hoe het werkt. Of eigenlijk niet werkt. Ik vraag me af hoe het hier zit met eigenaarschap. En ook vraag ik me af als zoiets eenvoudigs als dit al misgaat, hoe de organisatie omgaat met zaken die ingewikkelder zijn. Of complex.

Waarom vertel ik dit verhaal? Omdat dit soort zaken leidt tot frustratie, gevoelens van onmacht en ontevreden klanten in organisaties. En omdat het herstellen van fouten alle betrokkenen veel tijd kost. Ik heb 8 mailtjes en telefoontjes nodig gehad met 8 verschillende mensen om de betaling geregeld te krijgen. Dat is ongeveer een uur tijd van mij en van de mensen in de organisatie. Dat uur kan niet meer aan mijn dochter besteed worden.

Nou is dit natuurlijk maar een relatief klein en onschuldig voorbeeld van hoe zaken mis kunnen gaan in de ondersteuning. Maar helaas is het niet het enige dat misgaat rondom mijn dochter en het team dat voor haar zorgt. En ook in de organisaties waar ik als veranderkundige bij betrokken ben zie ik veel aardige mensen én veel misgaan in de ondersteunende diensten. Mijn pleidooi: stop met dooremmeren, en ga doorpakken: zorg dat professionals in de zorg goed ondersteund worden!

Het primaire proces “in the lead”

En ik doe daarbij een appél op de bestuurders en MT’s van zorgorganisaties én op de professionals in de zorg. De bestuurders en de managers zijn er om leiding te geven aan belangrijke integrale veranderingen in hun organisaties. Doe dat dan ook. En de professionals in de zorg moeten beginnen om zich als klant op te stellen. Zij moeten veel duidelijker vragen, misschien wel opeisen, wat zij nodig hebben om hun werk goed te doen: dit heb ik nodig, wanneer kan jij mij leveren, en hoe ga je dat doen op een manier die voor mij ok is.

Even terug naar dat thema leiderschap en de rol van bestuurders en managers. In organisaties waar ik gevraagd wordt om mee te denken is meestal een goed besef van hoe belangrijk het is dat je samen met professionals de veranderingen doet, dat je oog hebt voor de betekenisgeving en de cultuur in je organisatie, dat dat fundamenteel nodig is om tot verandering te komen. Maar wat ook nodig is, en wat we vroeger, toen we nog blauw waren, en wat meer op de harde organisatiekant zaten, misschien wel te veel deden, is dat we aan de slag gaan met de structuur van de organisatie, de inrichting van processen, en met het goed organiseren daarvan.

Organisatie, cultuur en structuur

Ik zag laatst een prachtige film over een drieling in Amerika die gescheiden werd bij de geboorte. Men wilde onderzoek doen naar wat de rol is van genen en wat de rol van de opvoeding. Volstrekt onethisch natuurlijk, met veel ellende voor de betrokkenen. Die discussie, nature or nurture, heeft jarenlang gewoed binnen de sociale wetenschappen. En in organisatieland gebeurt dat een beetje met cultuur, organiseren en structuur. Maar laten we er van uit gaan dat ze alle drie belangrijk zijn én elkaar beïnvloeden.

Dat betekent dat je, als je de ondersteunende diensten in een organisatie wilt verbeteren, iets met de cultuur moet, maar ook moet werken aan een goede organisatie van het werk, en aan een logische organisatiestructuur. Ik haal vaak Jaap Peters aan; hij zegt: je hebt een organisatiestructuur nodig, dus doe degene waar je het minst last van hebt. Ik herken daarin dat elke keuze die je maakt in de structuur van de organisatie ook altijd nadelen heeft. Een voorbeeld: als je de HR-adviseurs in een organisatie toevoegt aan het team van een bepaalde zorglocatie, en zij werken niet meer op het hoofdkantoor op een afdeling met collega-HR adviseurs, dan gaan zij in de samenwerking hun collega’s van andere disciplines op de eigen locatie meer tegenkomen in het werk. Maar hun vakbroeders gaan ze misschien wat minder ontmoeten. Dat zal je dan, als dat wel meerwaarde heeft, anders moeten organiseren. Het “ontwerpprincipe” is hier “nabijheid helpt”. En de vraag is waar je de nabijheid het belangrijkst vindt.

Terug naar de basis

Het veranderen of verbeteren van ondersteunende diensten doe je, dat zei ik net al, niet door door te emmeren, maar door fundamenteel door te pakken. En dat doe je door terug te gaan naar de basis.

• Wat hebben we écht nodig aan ondersteuning?
• Waar hebben we dat nodig?
• Waar organiseren we het dan?
• Wie hebben we daar voor nodig?
• Wat hebben we daar voor nodig?
• Hoe komen we daar?
• Hoe zorgen we dat het goed gaat werken?

Een helpende denkexercitie is om te bedenken wat je zou doen als je als startup zou beginnen met een klein zorgteam dat de zorg gaat leveren die jij nu als grote organisatie ook levert. Een paar jaar geleden adviseerde ik een professionele jeugdzorgorganisatie in Frankrijk die ontspoorde Nederlandse jongeren bij Franse boeren plaatst. Die jongeren kunnen in zo’n vreemde omgeving zichzelf opnieuw uitvinden. De organisatie bestond uit één team, met drie begeleiders en een secretaresse. Ver weg van al het Nederlandse geregel en gecontroleer, maar met een hoge eigen professionele standaard. Hoe verfrissend is het dat je dan eigenlijk heel weinig nodig hebt om goed werk te doen. En dit is natuurlijk ook wat Buurtzorg ons laat zien: opnieuw beginnen is anders, verfrissend en het blijkt een stuk eenvoudiger te kunnen.

Bij zo’n startup zijn er geen ondersteunende diensten. Laten we dat niet ophemelen: het heeft ook nadelen. In een grotere organisatie kan je je als professional ook meer toeleggen op je werk met de cliënt, en daar meer in specialiseren, en dat kan ook fijn en belangrijk zijn. Of en hoe ondersteuning georganiseerd wordt, dat moet wel steeds bevraagd kunnen worden. Ook omdat een deel van wat in de ondersteunende diensten gebeurt misschien niet per definitie een vak apart is. Unboarden van nieuwe medewerkers, is dat vakmanschap van HR adviseurs, of heb je er vooral gezond verstand en alle betrokkenen bij nodig om daarvoor een goed plan te maken? Helpende vragen zijn hier:

• Is wat er is aan ondersteuning eigenlijk wel nodig? Moet het apart, of kan het ook ín of heel dicht bij het zorgproces?
• Hebben cliënten en medewerkers zelf iets aan wat er uit komt?
• Zijn de kennis en ervaring van cliënten en medewerkers nodig?
• Gaat het dan te veel ten koste van iets anders?
• Of levert het juist meer op in de directe processen?
• Hoe doe je het slim, simpel en prettig?
• Hebben we het over een mens, actie, ding en/of kennis en informatie?

Met name als het gaat om het thema kwaliteit wordt het mijns inziens gevaarlijk om dat te organiseren buiten het zorgproces. Hoe helpt een kwaliteitsverpleegkundige of kwaliteitsadviseurs die buiten de zorgteams staat? Wat doet het met een team als de organisatie besluit dat je een kwaliteitsverpleegkundige krijgt, ook als je daar niet om gevraagd hebt? Hoe verantwoord je in je organisatie en naar de cliënten toe dat je een hoog opgeleide zorgprofessional inzet die niet in direct contact met de cliënt haar werk doet? Wat maakt dat je denkt dat dat helpt om de kwaliteit beter te krijgen? Dit zijn belangrijke vragen.

Ontwerpprincipes

Bij de ontwikkeling en inrichting van ondersteunende diensten zijn er wat mij betreft nog veel meer vragen die gesteld moeten worden. En er zijn ook belangrijke uitgangspunten, ontwerpprincipes zeg maar. Ik noemde al het belang van nabijheid. Een tweede principe is uniformiteit én diversiteit. In het oude organiseren bombarderen we vaak goede ideeën tot protocollen, en daarna implementeren we die dan. Deze uniforme manier van organiseren werkt vaak contraproductief en doet ook te weinig recht aan de verschillen die er zijn in organisaties. Elke cliënt is anders, elk team is anders, en er zijn meer wegen die naar Rome leiden. Uniformiteit kan nooit een doel op zich zijn. En natuurlijk kan je niet altijd voor diversiteit gaan. Elke cliënt zijn eigen ECD, dat is in de praktijk niet haalbaar en wenselijk. En elk team zijn eigen NORO protocol laten uitvinden is misschien ook niet handig. Maar aan de andere kant: als het ene team alle familieleden even persoonlijk belt, en het andere team een mailtje verstuurt, terwijl in het protocol staat dat er een brief de deur uit moet, dat is natuurlijk helemaal geen ramp.

In ondersteunende diensten wil ook nog wel eens vrij sturend, verplichtend, duwend en opleggend geadviseerd worden aan het primaire proces. Dat is niet handig en ook niet slim. Je kan slimme werkwijzen en adviezen ook gaan brengen, voordoen, samen doen, suggereren, mensen er mee verleiden, mooie alternatieven aanbieden. Zeg maar zoals ze dat doen in een goede kledingzaak. Het ontwerpprincipe is hier: als ondersteuner adviseer je wel, maar je gaat er niet over.

Een derde ontwerpprincipe is dat je nooit voor een ander denkt maar altijd mét. Dat moet het uitgangspunt zijn voor de dienstverlening aan het primaire proces. En dat doe je ook bij het veranderen van ondersteunende diensten: altijd eerst aan de klant vragen wat hij/zij wil en nodig heeft, én aan de vakmensen in de ondersteunende diensten hoe zij denken dat ze dat zo goed mogelijk kunnen leveren.

Het vierde ontwerpprincipe is dat de ondersteuning passend moet zijn bij de vraag. Er wordt nu al jarenlang geroepen dat de ondersteuning en de overhead zo klein mogelijk moet, in zorgorganisaties. Maar dat is fundamenteel onjuist. De ondersteuning moet niet zo klein mogelijk maar passend zijn. Ik kom regelmatig in organisaties waar de ICT zo krap bemenst is dat er voortdurend problemen ontstaan en niet opgelost worden die ernstige gevolgen hebben voor cliënten en medewerkers.

Een vijfde principe is dat we veel vloeibaarder, tijdelijker, moeten organiseren. Van medewerkers in de zorg verwachten wij dat zij opschalen en afschalen, als de zorgvraag van de cliënt toe of afneemt. Dat moeten we in de ondersteunende diensten ook leren: waar moeten we tijdelijk wat meer toevoegen, en waar moeten we een stap terug doen omdat we niet meer nodig zijn.

En een laatste principe dat ik wil belichten is dat we veel beter na moeten denken over welke informatie waar nodig is. We moeten nadenken over waar kennis en informatie een nuttige bijdrage heeft. Als een team weet van zichzelf dat zij alle bewoners in het vizier hebben en als zij bij elk van de bewoners een goed gevoel hebben over begeleidingsdoelen, bejegening, risico’s en kwaliteit van leven, wat moet dan de manager over deze bewoners of dit team weten? En wat de bestuurder? Moeten zij weten dat er in dit team 9 zorgplannen op orde zijn en dat alle mdo’s gepland zijn? Of moeten ze weten dat dit team een goed team is dat dat zelf wel in de gaten houdt? Welke informatie helpt dan, praktische informatie of informatie op metaniveau?

Het werken met ontwerpprincipes is een belangrijke eerste stap bij het veranderen van ondersteunende diensten. Als je deze formuleert door met alle betrokkenen in de organisatie in gesprek te gaan, dan worden ze een prettige kapstok om het verloop van de ontwikkelingen aan te toetsen.  

Er valt nog veel meer te vertellen over het veranderen van ondersteunende diensten. Wat ik nog belangrijk vind om te benadrukken is dat je dapper moet zijn met elkaar, en dat ook een big bang en harde oplossingen in structuur en organiseren nodig zijn. Goede gesprekken, een cultuuraanpak, allemaal nodig, maar vaak niet genoeg. Er moet bijna altijd ook een herontwerp plaatsvinden, van wie wat doet en waar, van processen en van systemen. Dat vraagt om daadkrachtig doorpakken. Ik zei het al eerder, daarin ligt een belangrijke taak voor de professionals in het primaire proces die zich best wat meer als klant kunnen gaan gedragen, voor de leiders in de organisatie om gedragen en gewogen beslissingen te nemen samen met alle betrokkenen, en voor de professionals in de ondersteunende diensten om zichzelf opnieuw uit te vinden.

Dat laatste verdient nog wat aandacht. Medewerkers in de zorg worden in toenemende mate gezien, gehoord en belangrijk gevonden. Voor medewerkers in ondersteunende functies is soms het tegenovergestelde waar, zij zijn te duur, zij gaan er niet meer over, zij moeten op hun handen gaan zitten en het weer aan de zorgprofessionals overlaten. Dat kan moeilijk zijn, en leiden tot een existentiële crisis: waar ben ik dan nog wel voor? Ook in ondersteunende diensten werken professionals. Laten we ook hen recht doen, en in gesprek blijven over hoe het vakmanschap van deze professionals zich ontwikkelt: dienstverlenend, servicegericht, deskundig en nabij.